Depressie protocol

PDF versie
 

Dit protocol voor depressie is opgebouwd uit kerninterventies. Het kan zowel online als blended worden uitgevoerd en is gebaseerd op bestaande CGT protocollen, wetenschappelijke bronnen en de ggz zorgstandaarden waarbij we gebruik maken van NiceDay. Binnen deze behandeling benadruk je krachten, vergroot je het vertrouwen en stimuleer je een actieve werkhouding. Daarbij faciliteer je autonomie door aanmoediging en motivatie, gezamenlijke besluitvorming en het betrekken van naasten. Op basis van de persoonlijke situatie en klachten van de cliënt kun je ondersteunende artikelen inzetten, inspiratie hiervoor staat onderaan het protocol.
 

Dit protocol geeft de therapeut handvatten en inspireert bij wat er allemaal mogelijk is binnen NiceDay. Het protocol is opgebouwd uit kerninterventies, die ingezet kunnen worden op basis van de beoordeling van de therapeut. Het protocol hoeft dus niet strak gevolgd te worden, maar kan je juist aan laten sluiten op de situatie en klachten van de cliënt.

Kerninterventies

De CGT behandeling voor depressie bestaat uit de volgende kerninterventies:

📖 Psycho-educatie 

⏯️ Gedragsactivatie 

🧪 G-schema’s en gedragsexperimenten

🔁 Terugvalpreventie

💊 In overleg kun je farmacologische therapie als aanvulling op de CGT behandeling inzetten.

De volgorde
De behandeling wordt gestart met psycho-educatie over depressie en CGT. Het advies is om daarna aan de slag te gaan met gedragsactivatie. Afhankelijk van je cliënt bepaal je hoeveel sessies je hieraan besteedt. Wanneer gedragsactivatie onvoldoende effect heeft, kun je overstappen naar de cognitieve interventies. Gedragsactivatie blijft bij voorkeur elke sessie terugkomen. De behandeling wordt altijd afgesloten met terugvalpreventie.

Het tempo en de frequentie
Afhankelijk van de ernst van de klachten en de effectiviteit van de therapie, kun je ervan uitgaan dat de duur ongeveer 8 tot 20 sessies bedraagt. Het advies is om aan het begin van de behandeling frequente sessies in te plannen. Het is - in het kader van verwachtingsmanagement - belangrijk om samen met je cliënt afspraken te maken over de duur van de behandeling. 

Outcome feedback (OMQ en SMQ)
Om de voortgang goed te monitoren kun je gebruik maken van twee korte (5 vragen) vragenlijsten die rondom iedere sessie worden afgenomen. Vooraf is dit de Outcome Measurement Questionnaire (OMQ) over de ernst van de klachten. Na iedere sessie wordt de Session Measurement Questionnaire (SMQ) afgenomen, om de kwaliteit van de behandelsessie en werkrelatie te evalueren. De handleiding vind je hier. De resultaten bespreek je zo nodig met je cliënt.

Flexibele tijd
Flexibele tijd is de tijd die je  buiten de sessies om aan je cliënt spendeert (bijv. chatten, het sturen van psycho-educatie of schrijven van een sessie notitie). Zo blijf je betrokken bij je cliënt en kan je de voortgang goed monitoren. Je kunt zelf beoordelen hoeveel tijd er nodig is per cliënt. Zoek je meer inspiratie over wat je kan doen, bekijk dan in dit artikel.

Het betrekken van naasten
Bespreek met je cliënt of en hoe het sociale netwerk betrokken kan worden. De omgeving kan het behandelproces zowel faciliteren als soms onbedoeld belemmeren. Hoe je de naasten kunt betrekken lees je hier. 

📖 Kerninterventie Psycho-educatie

Het doel van Psycho-educatie is om je cliënt uitleg te geven over sociale angst en voor te bereiden op een van de volgende kerninterventies door te starten met klachtenregistratie. Dit duurt gemiddeld 1-2 sessies.
Verdieping kerninterventie psycho-educatie

Sessie (1 of 2 sessies) 35 min

Wat kun je doen?

• Geef uitleg over outcome feedback (de OMQ en SMQ).
• Bespreek de psycho-educatie en check of er vragen zijn. 
• Bespreek samen het doel van de behandeling.
• Bespreek of het sociale netwerk betrokken kan worden bij de behandeling.
• Stel samen SMART behandeldoelen op en maak eventueel crisis afspraken. Als er sprake is van suïcidaliteit is het belangrijk om dit wekelijks te monitoren.
• Breng samen de vicieuze gedragscirkel in kaart.
• Benadruk het belang van activatie en een gezonde leefstijl. 
• Zet in overleg met je cliënt 
  de trackers aan: Check in (stemmings registratie), Beweging, Slaap, Energie
  of andere relevante trackers zoals:  Voeding, Depressieve gevoelens, Eenzaamheid, Bedroefd
• Plan de volgende sessie(s) in overleg met je cliënt. Zet de OMQ en SMQ aan.
• Voorbeelden van oefeningen en opdrachten om thuis te doen:
  • Activiteitenregistratie: vraag je cliënt om activiteiten te registreren in het dagboek en categoriseer het als een ‘moet’ of ‘plezierige’ activiteit. 
  • Stemmingsregistratie: vraag je cliënt de stemming bij elke activiteit in te vullen
  • Geef zonodig de plezierige activiteitenlijst mee om een indruk te krijgen van de plezierige activiteiten en om je cliënt te inspireren.  
  • Vraag je cliënt om één activiteit te ondernemen en te registreren 
  • Vraag je cliënt om een sessie notitie te maken en leg uit hoe dat moet. 
• Deel psycho-educatie over depressie met de naasten.
• Vraag je cliënt om de SMQ in te vullen na de sessie.
   

⏯️ Kerninterventie Gedragsactivatie

Gedragsactivatie heeft als doel positieve bekrachtiging, en hiermee de stemming,  te stimuleren door meer activiteiten te ondernemen. Je onderzoekt het effect van diverse activiteiten zoals sport of sociaal contact op stemming en breidt dit stapsgewijs uit. Dit kun je tot het eind van de behandeling doorzetten, maar doe je minimaal 3 sessies.
Verdieping kerninterventie gedragsactivatie
 

Sessie 1 35 min

• Neem samen de registraties door en bespreek de opgedane inzichten. Pak eventueel de vicieuze gedragscirkel er weer bij.
• Maak op basis van de activiteitenregistratie aanpassingen in de dagstructuur om plezierige activiteiten uit te breiden en/of moet-activiteiten te verminderen. Plan deze activiteiten in NiceDay of laat je cliënt deze plannen. Motiveer je cliënt om dit uit te voeren.
• Vraag - indien relevant - of er activiteiten op de plezierige activiteitenlijst staan die je cliënt zou willen integreren in de nieuwe structuur.
• Tip! Je kunt leefstijlinterventies koppelen aan plezierige activiteiten.
• Bespreek of cliënt meer wil bewegen. Zo ja, dan kun je de Stappenteller activeren en afspraken maken over een stappendoel.
• Voorbeelden van oefeningen en opdrachten voor thuis:
  • Doe minder moet-activiteiten en meer plezierige activiteiten
  • Volg de nieuwe dagstructuur.
  • Vul de Trackers en Check In in.
  • Vraag cliënt om een sessie notitie te maken van deze sessie.

Sessie 2  35 min

• Neem samen de registraties door en bespreek de opgedane inzichten. Pak eventueel de vicieuze gedragscirkel erbij.
• Breid indien mogelijk de activatie doelen uit. Kijk met name of er plezierige activiteiten uitgebreid of moet-activiteiten afgebouwd moeten worden.
• Indien er herhaaldelijk niet-geslaagde activiteiten zijn, kun je ervoor kiezen om dit samen aan de hand van een situatie-gedrag-gevolgen-schema (SGG-schema) of een functieanalyse te onderzoeken.
• Voorbeelden van oefeningen en opdrachten voor thuis:
  • De afgesproken doelen inplannen, uitvoeren en registreren.
  • Vul de Trackers en stemmingsregistratie in.
     

Sessie 3 tot de laatste sessie 35 min

Of je doorgaat met gedragsactivatie en in welk vorm, hangt af van de voortgang en de doelen van je cliënt.

1. Heeft gedragsactivatie onvoldoende effect? Dan kun je dit bespreken in je intervisie. Er zijn aanvullende opties om de kans van slagen te vergroten (bijv. stimuluscontrole, vaardigheidstraining, de sociale omgeving betrekken, levensdoelen in kaart brengen), maar je kunt ook kiezen om te switchen naar cognitieve interventies. 
2. Heeft gedragsactivatie het gewenste effect bij de cliënt? Dan kun je hiermee doorgaan. De behandeldoelen zijn hierin leidend. Je kunt je dan afvragen of het cognitieve onderdeel überhaupt nog gedaan moet worden. Bespreek dit samen met je cliënt en/of in intervisie.  
3. Spelen er belemmerende cognities? Dan kun je doorgaan naar het onderdeel g-schema’s en gedragsexperimenten. Als gedragsactivatie effect heeft, blijf je hiermee doorgaan tijdens de cognitieve interventies. 
   
    

🧪 Kerninterventie G-schema’s & Gedragsexperimenten

Het doel van G-schema’s en Gedragsexperimenten is om de rol van niet-helpende gedachten bij ongewenst gevoel of gedrag te onderzoeken en te toetsen aan de realiteit. Je inventariseert en daagt niet-helpende gedachten uit door middel van het G-schema en stelt gedragsexperimenten op om nieuw gedrag uit te voeren in de praktijk. Gemiddeld duurt dit minstens 6 sessies.
Verdieping kerninterventie G-schema’s
Verdieping kerninterventie gedragsexperimenten

Sessie 1 35 min

• Geef uitleg over het doel van Cognitieve Therapie.
• Vul - indien gewenst - samen het Cognitieve Model in.
• Vul samen stap 1 van het G-schema in. 
• Mocht gedragsactivatie succesvol zijn, blijf hier dan mee doorgaan. 
• Voorbeelden van oefeningen en opdrachten voor thuis:
  • Dagelijks stap 1 van het G-schema invullen. Zet een reminder aan.

Sessie 2 35 min

• Bespreek het huiswerk en monitor of de cliënt alles begrijpt. Geef eventueel extra uitleg over gevoelens, gedachten en gedrag.
• Bekijk samen stap 1 van de ingevulde G-schema’s en onderzoek veel voorkomende niet-helpende gedachten. Vul daarna samen met je cliënt vervolgstappen 2 en 3 in. 
• Monitor het doorzetten van gedragsactivatie.
• Voorbeelden van oefeningen en opdrachten voor thuis:
  • Dagelijks een G-schema invullen (stap 1 t/m 3). Zet een reminder aan.
  • Oefenen met het uitdagen van niet-helpende gedachten.
  • Oefenen met het formuleren van helpende gedachten.
     

Sessie 3 35 min

• Bespreek het huiswerk en monitor of je cliënt alles begrijpt.
• Bekijk de G-schema’s en bespreek niet-helpende en helpende gedachten.
• Ondersteun - indien nodig - met het formuleren van helpende gedachten. Je kunt hier ook andere cognitieve technieken voor inzetten. 
• Bespreek samen mogelijk aanwezige denkstijlen.
• Monitor het doorzetten van gedragsactivatie.
• Voorbeelden van oefeningen en opdrachten voor thuis:
  • Vul dagelijks een G-schema in. Eventueel met reminder.
  • Oefen met het uitdagen van niet-helpende gedachten en het formuleren van helpende gedachten.
  • Oefen met het ophalen van of herinneren aan helpende gedachten.
  • Oefen met het signaleren van denkstijlen.

Sessie 4 35 min

• Onderzoek - indien relevant - samen kerngedachten en leefregels onderliggend aan de niet-helpende gedachten. 
  • Dit kan op basis van reeds ingevulde G-schema’s, maar hier kun je ook een techniek als de ‘neerwaartse pijltechniek’ voor gebruiken.
  • Oefen met het uitdagen en formuleer helpende leefregels. Gebruik dit artikel om leefregels van cliënt te onderzoeken.
• Maak een lijstje van alle helpende gedachten en laat de cliënt ze op een kaartje schrijven om bijvoorbeeld op een prominente plek op te hangen.
• Zet - indien nodig - alternatieve uitdaagtechnieken of cognitieve technieken in zoals Neerwaartse pijltechniek, Meerdimensionaal evalueren, Taartpunttechniek, Kosten-batenanalyse, Kansberekeningen, Rollenspellen, Flash- of copingcards, Imaginatie, of Imaginatie met rescripting. 
• Voorbeelden van oefeningen en opdrachten voor thuis:
  • Vul dagelijks een G-schema in. Eventueel met reminder.
  • Oefen met het uitdagen van gedachten en formuleren van helpende gedachten. 
  • Indien relevant: focus op het opstellen van helpende gedachten, kerngedachten en leefregels.
  • Hang kaartjes met helpende gedachten op of stel reminders in met helpende gedachten in de app
  • Oefen met imaginatie na het formuleren van helpende gedachten.

Sessie 5 35 min

• Bespreek de opdrachten en moedig cliënt aan door te gaan met het invullen van G-schema’s
• Bespreek de helpende gedachten en opgedane inzichten. Pak het G-schema erbij en gebruik dit als brug naar de gedragsexperimenten. 
• Geef uitleg over gedragsexperimenten en waarom het belangrijk is om te oefenen met ander gedrag.
• Stel samen het eerste gedragsexperiment op. Bijvoorbeeld aan de hand van de vraag “Wat zou jij op basis van deze helpende gedachte anders doen?”. Jullie hebben beiden de mogelijkheid om dit in de NiceDay app te zetten.
• Voorbeelden van oefeningen en opdrachten voor thuis:
  • Blijf oefenen met stap 1 t/m 3 van het G-schema.
  • Voer het gedragsexperiment uit en vul in hoe het is gegaan.

Sessie 6 tot aan de afronding 35 min

• Bespreek hoe het eerste gedragsexperiment is gegaan.
• Stel samen nog meer experimenten op waarmee cliënt gaat oefenen (het liefst zoveel mogelijk). Voorbeelden van gedragsexperimenten en aanknopingspunten en hoe deze op te stellen kun je vinden bij de kerninterventie Gedragsexperimenten. 
• Voorbeelden van oefeningen en opdrachten voor thuis:
  • Voer de experimenten uit en registreer dit in NiceDay.
     

Evalueer na 6 sessies het effect van de G-schema’s en gedragsexperimenten en opgedane inzichten. Is de interventie effectief? Ga dan net zo lang door totdat de nieuwe cognities en het gedrag min of meer zijn ‘verankerd’ en de behandeldoelen (grotendeels) zijn bereikt. Indien je merkt dat de therapie - ondanks inzet van de cliënt en jijzelf - onvoldoende effect heeft, maak dit bespreekbaar met cliënt en in het MDO. Onderzoek de mogelijke oorzaken en stel zonodig de therapie bij. 

🔁 Kerninterventie Terugvalpreventie

Het doel van Terugvalpreventie is om in kaart te brengen hoe iemand mogelijke terugval kan signaleren en monitoren, wat diens valkuilen zijn en wat voor handvatten iemand kan toepassen om met klachten of situaties om te gaan. Dit duurt gemiddeld 1-2 sessies.
Verdieping kerninterventie terugvalpreventie
 

Sessie (1 of 2 sessies) 35 min

• Reflecteer op de OMQ en SMQ voortgang en bespreek eventuele andere (ROM) vragenlijsten.
• Evalueer de behandeling:
  • Bespreek het effect van de behandeling.
  • Welke obstakels zijn overwonnen en welke zijn nog aanwezig? 
  • Voorspel en normaliseer:  het is normaal om in de toekomst weer stemmingsklachten te ervaren. Stress, vermoeidheid en/of veranderingen in je leven kunnen hierin een rol spelen.
• Stel samen het terugvalpreventieplan op:
  • Maak een lijst van situaties en problemen, waarbij terugval in het ‘oude gedrag’ op de loer ligt.
  • Laat je cliënt bij iedere situatie een strategie opschrijven die in deze specifieke situaties kan worden toegepast.
• Oefeningen en opdrachten voor thuis:
  • Moedig je cliënt aan om alles wat is geleerd te blijven toepassen. Ook het gebruik van de app, zoals het plannen van activiteiten, stemming registreren en G-schema’s om niet-helpende gedachten uit te dagen.
  • Vraag je cliënt het terugvalpreventieplan af te maken.
     

PDF downloaden
 

PDF versie

📚 Inzetten van artikelen

Afhankelijk van de persoonlijke situatie en klachten van de cliënt kun je ervoor kiezen om ondersteunende blogs te sturen. Deze zijn geschreven door professionals en ervaringsdeskundigen en te vinden op niceday.app, denk aan:

1. Gedachten lezen: kunnen we dat?
2. Dealen met negativiteit
3. Learn to relax
4. Tegenzin: hoe ga je daarmee om?
5. Hoe kom je in de plussen? 
6. Doemdenken
7. Tips: leefregels aanpassen
8. Affirmaties tegen jouw angstige gedachten 
9. Wist je dat jouw gedrag altijd een functie heeft 
10. Je eigen grondregels maken
11. Heb ik een realistisch zelfbeeld?

Bronnen

1. https://www.ggzstandaarden.nl/zorgstandaarden/depressieve-stoornissen/behandeling-en-begeleiding/tweede-stap-psychologische-en-psychotherapeutische-behandelingen/psychotherapie 
2. Bockting, C., Rijsbergen, van G. & Huibers, M., Protocollaire behandeling van patiënten met een depressieve stoornis. In: Keijsers, G. P. J., Van Minnen, A., Verbraak, M., Hoogduin, C. A. L. & Emmelkamp, P., (2021). Protocollaire behandelingen voor volwassenen met psychische klachten.
3. https://www.nvvp.net/stream/richtlijn-depressie-2013.pdf