1 Aanmeldingsklacht(en), sinds wanneer, acuut/niet acuut, luxerende factor:
2 Score ROM en de uitkomst bespreken met cliënt:
3 Hulpvraag/doelstelling? Wat wil cliënt specifiek, op een meetbare, acceptabele en realistische wijze bereiken met therapie en op welke termijn?
4 Eerste indruk van cliënt en wijze van contact maken:
5 Huidige leef- en werksituatie: gehuwd/alleenstaand/gescheiden, kinderen, werk/uitkering/ziektewet (sinds wanneer), woonsituatie:
6 Relevante persoons- en ontwikkelingsgegevens, gezin van herkomst, evt. trauma's:
7 Sociaal netwerk en naastenbeleid:
8 Eerdere hulpverlening, en zo ja, wat was het resultaat?
9 Huidige hulpverlening:
10 Taxatie suïciderisico:
Is er sprake van betrekkingsideeën, afwijkende ervaringen, suïcidale ideatie, hopeloosheid, ernstig middelenmisbruik, agressie?
11 Zijn er aanwijzingen dat de situatie of conditie van de cliënt risico's oplevert voor kind(eren)?
12 Gezondheid, somatische klachten, medicatie (sinds wanneer, dosering, effect) en overige medische gegevens die van belang zijn:
13 Middelengebruik:
14 Beweging, sport, ontspanning, slaap:
15 DSM-5 beschrijvende diagnose:
16 Soort therapie, prognose, behandelduur, voorgesteld b-gzz profiel/ s-ggz:
17 Is er een match met behandelaar?
Opmerkingen en bijzonderheden:
18 Notities 2e intake met regiebehandelaar:
19 Is er een multidisciplinaire richtlijn, generieke module of zorgstandaard van toepassing?
Zo ja, wordt deze gevolgd? Zo nee, wat is de motivatie om hiervan af te wijken?
20 Is het ID van de cliënt geverifieerd?
