Kerninterventie: Exposure in vivo

Wat is exposure?

Exposure is een evidence-based behandeling voor angststoornissen en een belangrijk onderdeel van Cognitieve Gedragstherapie. Tijdens exposure gaat een cliënt systematisch de confrontatie aan met de gevreesde situatie of stimulus met als belangrijkste doel om te onderzoeken of datgene waar hij of zij bang voor is ook daadwerkelijk gebeurt. Volgens de nieuwste inzichten ligt de nadruk binnen exposure niet meer op de afname van angst, maar is het juist belangrijk om stil te staan bij de mismatch tussen de angstige verwachting en de feitelijke uitkomst van een exposure-oefening.
 

Wat is exposure in vivo?

Bij exposure in vivo wordt er gekeken welke situaties en/of stimuli uit de buitenwereld zorgen voor angst. Dit kan variëren van een spin, auto of hond tot een bezoek aan de tandarts of dokter, een reis met de bus, een sollicitatiegesprek of stoppen met het herhaaldelijk controleren van het gasfornuis. Afhankelijk van de problematiek kan overwogen worden om extra aandacht aan responspreventie te schenken. Belangrijk is hier om een goed overzicht te krijgen van alle angst oproepende situaties.

Hoe doe je exposure?

1. Stuur ter voorbereiding op je eerste gesprek het artikel over exposure.
2. Je begint met uitleg over de relatie tussen angst en vermijding, zodat een cliënt begrijpt waarom hij of zij juist de confrontatie met de beangstigende situatie op moet zoeken. 
3. Identificeer welke situaties of stimuli angst oproepen. Je kunt hier een niet-hiërarchische angstlijst voor opstellen. Bijvoorbeeld: 1. Een rustige weg, 2. In de auto stappen, 3. Een snelweg.
4. Bepaal de als-dan verwachting. Een als-dan verwachting bestaat uit een situatie en een consequentie. Bijvoorbeeld ‘Als ik in de auto stap, dan krijg ik een ongeluk’.
5. Stel vervolgens een haalbare exposure oefening op waarbij de cliënt zich gaat blootstellen aan een of meerdere angstige situaties en maak hier afspraken over. Let er op dat je niet meegaat in de vermijding van je cliënt en kies ook voor moeilijke oefeningen.
6. Na het uitvoeren van de oefening is het essentieel dat de cliënt na het stilstaat of de als-dan verwachting is uitgekomen.
7. Blijf de exposure herhalen, zodat de nieuwe associatie dominanter wordt dan de oude als-dan verwachting.

Hoe vergroot je de effectiviteit van exposure?

Er zijn drie voorwaarden belangrijk voor effectieve exposure: het ontkrachten van de angstige verwachting, onafhankelijkheid van context en stress tolerantie. De volgende strategieën kunnen hiervoor ingezet worden om zo het effect van exposure optimaliseren:

• Ontkrachten van de als-dan verwachting. Het is belangrijk dat de exposure oefening de gevreesde als-dan uitkomst maximaal ontkracht, oftewel een zo’n groot mogelijk verschil tussen de angstige verwachting en de daadwerkelijke uitkomst. Formuleer hiervoor een logische en toetsbare als-dan verwachting (Dus niet “Ik schrik van een hond”, maar “Ik word aangevallen en gebeten”).
• Deepened extinction: Indien er meerdere angst oproepende situaties of stimuli zijn, kunnen deze gecombineerd worden. Bijvoorbeeld - in het geval van sociale angst - in een opvallende outfit een presentatie geven.
• Occasioneel bekrachtigde extinctie: Moedig je cliënt aan om de gevreesde gevolgen juist wel op te zoeken. Een cliënt kan veel leren van het wel ervaren van de angstige verwachting. Bijvoorbeeld dat het meevalt als je wordt afgewezen.
• Afbouw van veiligheidsgedrag (responspreventie): Veiligheidsgedrag beperkt het inhibitorisch leren, omdat het alternatieve verklaringen geeft voor het niet optreden van de gevreesde gevolgen. Niet afgewezen worden kan bijvoorbeeld toegeschreven worden aan het dragen van veel make-up of excentriek gedrag.
• Variatie in context. Voer de exposure-oefeningen uit in veel verschillende interne én externe contexten (bijv. met verschillende stemmingen oefenen op diverse plekken/dagen/tijden). Een diversiteit aan nieuwe ervaringen zorgt voor een betere generalisatie van het leereffect.
• Varieer in stimuli, duur en intensiteit van de oefeningen. De situaties die een cliënt angstig maken (voorheen in een hiërarchie uitgewerkt) worden willekeurig doorlopen. Op deze manier varieert het ‘arousalniveau’ en dus de interne context. Dit leert cliënten dat ze de confrontatie met de gevreesde situatie onder allerlei angstniveaus aan kunnen. 
• Benoem de emoties. Vraag je cliënt om tijdens de exposure emotionele reacties te verwoorden. Dit kan het inhibitorisch leren versterken omdat taalverwerking hersengebieden activeert die een dempende invloed hebben op het angstcentrum van de hersenen (Affect labeling).
  
  
  
   

Bronnen

1. Hofmann, S.G. & Smits, J.A. (2008). Cognitive-behavioral therapy for adult anxiety disorders: A meta-analysis of randomized placebo-controlled trials. Journal of Clinical Psychiatry, 69, 621-632. http://dx.doi.org/10.4088/JCP.v69n0415
2. Norton, P.J. & Price, E.C. (2007). A meta-analytic review of adult cognitive-behavioral treatment outcome across the anxiety disorders. Journal of Nervous and Mental Disease, 195, 521-531.
3. https://www.vgct.nl/vgct.nl/public/over-cgt/factsheets/factsheet-exposuretherapie-nieuwe-inzichten 
4. https://www.vgct.nl/themas/angststoornissen/de-nieuwe-inzichten-over-exposure-wat-moet-je-nu-anders-doen-als-cgter
5. Rijkeboer, M.M. & Van den Hout, M.A. (2014). Nieuwe inzichten over exposure. Gedragstherapie, 4(1), 2-19
6. Craske, M. G, Treanor, M., Conway, C. C., Zbozinek, T., & Vervliet, B, (2014). Maximizing exposure therapy: An inhibitory learning approach. Behaviour Research and Therapy (58), 10-23.
7. https://www.psyxpert.nl/tijdschrift/editie/artikel/t/vermijdingsgedrag-veiligheidsgedrag-en-veilig-gedrag-bij-exposure-in-vivo#:~:text=Exposure%20in%20vivo%20en%20responspreventie,-Cognitieve%20gedragstherapie%20is&text=Exposure%20in%20vivo%20is%20de,ervaart%20dat%20het%20gevreesde%20uitblijft.
8. https://www.ggzstandaarden.nl/zorgstandaarden/angstklachten-en-angststoornissen
9. Greeven, A. & van Emmerik, A. (2020). Handboek exposure. Boom.