Gegeneraliseerde angst Protocol

PDF versie

Dit protocol voor gegeneraliseerde angst is opgebouwd uit kerninterventies. Het kan zowel online als blended worden uitgevoerd en is gebaseerd op bestaande protocollen, wetenschappelijke bronnen en de ggz zorgstandaarden waarbij we gebruik maken van NiceDay. Binnen deze behandeling benadruk je krachten, vergroot je het vertrouwen en stimuleer je een actieve werkhouding. Daarbij faciliteer je autonomie door aanmoediging en motivatie, gezamenlijke besluitvorming en het betrekken van naasten. Op basis van de persoonlijke situatie en klachten van je cliënt kun je ondersteunende artikelen inzetten, inspiratie hiervoor staat onderaan het protocol.

Dit protocol geeft de therapeut handvatten en inspireert bij wat er allemaal mogelijk is binnen NiceDay. Het protocol is opgebouwd uit kerninterventies, die ingezet kunnen worden op basis van de beoordeling van de therapeut. Het protocol hoeft dus niet strak gevolgd te worden, maar kan je juist aan laten sluiten op de situatie en klachten van je cliënt.

Kerninterventies

De behandeling van GAS bestaat uit de volgende kerninterventies:

📖 Psycho-educatie

🔥 Exposure

🧪 G-schema’s en gedragsexperimenten

🧠 Metacognitieve therapie

🔁 Terugvalpreventie

🧘 Overige interventies bij gegeneraliseerde angst:

• Acceptance and Commitment Therapy
• Mindfulness
• Ontspanningsoefeningen
• Probleemoplossende vaardigheden aanleren (oefening)
• In overleg kun je farmacologische therapie als aanvulling op de CGT behandeling inzetten.

De volgorde 
De behandeling wordt gestart met psycho-educatie over gegeneraliseerde angst, metacognitieve therapie en/of cognitieve gedragstherapie. Afhankelijk van de voorkeur van de behandelaar kan er gekozen worden om te starten met ofwel exposure-, cognitieve of metacognitieve therapie. Wanneer er bijvoorbeeld sprake is van een sterke vermijding om te piekeren kan er gekozen worden voor exposure. Als iemand sterke of rigide overtuigingen heeft of veel aan doemdenken doet, kun je voor cognitieve therapie kiezen. Als je cliënt diverse sterke negatieve of positieve overtuigingen heeft over piekeren, kun je beginnen met metacognitieve therapie. Natuurlijk is het ook mogelijk om diverse kerninterventies te combineren.

Het tempo en de frequentie
Afhankelijk van de ernst van de klachten en de effectiviteit van de therapie kun je ervan uitgaan dat de duur ongeveer 10 tot 15 sessies bedraagt. Het advies is om aan het begin van de behandeling frequente sessies in te plannen. Het is - in het kader van verwachtingsmanagement - belangrijk om samen met je cliënt afspraken te maken over de duur van de behandeling.

Outcome feedback (OMQ en SMQ)
Om de voortgang goed te monitoren kun je gebruik maken van twee korte (5 vragen) vragenlijsten die rondom iedere sessie worden afgenomen. Vooraf is dit de Outcome Measurement Questionnaire (OMQ) over de ernst van de klachten. Na iedere sessie wordt de Session Measurement Questionnaire (SMQ) afgenomen, om de kwaliteit van de behandelsessie en werkrelatie te evalueren. De handleiding vind je hier. De resultaten bespreek je zo nodig met je cliënt.

Flexibele tijd
Flexibele tijd is de tijd die je  buiten de sessies om aan je cliënt spendeert (bijv. chatten, het sturen van psycho-educatie of schrijven van een sessie notitie). Zo blijf je betrokken bij je cliënt en kan je de voortgang goed monitoren. Je kunt zelf beoordelen hoeveel tijd er nodig is per cliënt. Zoek je meer inspiratie over wat je kan doen, bekijk dan in dit artikel.
 

Het betrekken van naasten
Bespreek met je cliënt of en hoe het sociale netwerk betrokken kan worden. De omgeving kan het behandelproces zowel faciliteren als soms onbedoeld belemmeren door het in stand houden van vermijdings- en veiligheidsgedrag. Hoe je de naasten kunt betrekken lees je hier. 

📖 Kerninterventie Psycho-educatie

Het doel van Psycho-educatie is om je cliënt uitleg te geven over gegeneraliseerde angst en voor te bereiden op een van de volgende kerninterventies door te starten met klachtenregistratie. Dit duurt gemiddeld 1-2 sessies.
Verdieping kerninterventie psycho-educatie

Sessie (1 of 2 sessies) 35 min

Wat kun je doen?

• Geef uitleg over outcome feedback (de OMQ en SMQ)
• Bespreek de psycho-educatie en check of er vragen zijn. 
• Bespreek samen met cliënt het doel van de behandeling.
• Bespreek of het sociale netwerk betrokken kan worden bij de behandeling.
• Stel samen SMART behandeldoelen op en maak eventueel crisis afspraken.
• Zet in overleg met je cliënt trackers aan voor bijvoorbeeld:
   Piekeren, Vermijding, Angst of Veiligheidsgedrag 
  Zo kun je het piekergedrag, vermijding of veiligheidsgedrag in kaart brengen ter voorbereiding op de volgende sessies.
• Bespreek met je cliënt het nut van het registreren van piekergedrag en vermijding.
• Plan de volgende sessie(s) in overleg met je cliënt. Zet de OMQ en SMQ aan.
• Voorbeelden van oefeningen en opdrachten om thuis te doen:
  • Vraag je cliënt om een sessie notitie te maken en leg uit hoe dat moet. 
• Stuur aan op het lezen van de gestuurde psycho-educatie wanneer  je cliënt dit nog niet heeft gedaan.
• Deel psycho-educatie over angst met de naasten.
• Vraag je cliënt om de SMQ in te vullen na de sessie.

🔥 Kerninterventie Exposure

Het doel van Exposure is om je cliënt bloot te stellen aan angstoproepende situaties. Je brengt samen in kaart welke situaties er vermeden worden om vervolgens je cliënt herhaaldelijk te laten oefenen met het aangaan van deze situaties. Dit duurt gemiddeld minimaal 4 sessies.
Verdieping kerninterventie exposure
 

Sessie 1 35 min

• Leg Exposure uit. Inventariseer samen met je cliënt welke situaties en activiteiten er vermeden of met hoge spanning verdragen worden. Hier kun je geregistreerd veiligheidsgedrag en/of de vermijding voor gebruiken.
• Kies samen met je cliënt een angstoproepende situatie om mee te gaan oefenen. Deze mag uitdagend zijn.
• Plan samen de exposure oefening NiceDay samen plannen en vraag de angstige als-dan verwachting uit. 
• Pieker exposure imaginatie: je herhaaldelijk blootstellen aan de meest gevreesde uitkomst.
• Erger-piekeren 1) piekeren uitstellen tot een vast moment om dan zoveel mogelijk te piekeren.
• Erger-piekeren 2) geen vast moment, maar spontaan piekeren bewust erger maken.
• Responspreventie: je cliënt blootstellen aan angstopwekkende situaties en hun typische reactie voorkomen.
• Voorbeelden van oefeningen en opdrachten voor thuis:
  • Voer de afgesproken exposure oefening uit.
  • Noteer een lijstje met angstige situaties in het dagboek.
  • Ga door met het registreren van piekergedachten, vermijding en veiligheidsgedrag

Sessie 2 t/m 4 30 min

• Inventariseer hoe de exposure oefeningen verlopen.
• Bekijk samen het lijstje met angstige situaties en spreek af dat cliënt de komende week dagelijks een exposure oefening doet uit het lijstje.
• Plan welke oefening wanneer wordt gedaan of laat cliënt het zelf plannen.
• Blijf de resultaten van alle geactiveerde trackers bespreken.
• Bespreek de oefeningen en opdrachten voor thuis:
  • Plan de afgesproken exposure oefeningen, voer ze uit en registreer hoe het is gegaan
  • Blijf de geactiveerde trackers invullen

🧪 Kerninterventie G-schema’s & Gedragsexperimenten

Het doel van G-schema’s en Gedragsexperimenten is om de rol van niet-helpende gedachten bij ongewenst gevoel of gedrag te onderzoeken en te toetsen aan de realiteit. Je inventariseert en daagt niet-helpende gedachten uit door middel van het G-schema en stelt gedragsexperimenten op om nieuw gedrag uit te voeren in de praktijk. Gemiddeld duurt dit minstens 6 sessies.
Verdieping kerninterventie G-schema’s
Verdieping kerninterventie gedragsexperimenten

Sessie 1  35 min

• Check of er vragen zijn over de gedeelde psycho-educatie. 
• Leg de invloed van angstige cognities uit aan de hand van eigen voorbeelden, bijv. als ik niet pieker, gaat het mis.
• Onderzoek met de socratische methode wat de angstige cognities met betrekking tot angst oproepende situaties zijn.
• Vul samen stap 1 van het G-schema in NiceDay in. Check bij je cliënt of het G-schema duidelijk is.
• Voorbeelden van oefeningen en opdrachten voor thuis:
  • Vul stap 1 van het G-schema in​​ bij angst oproepende situaties.
  • Vraag je cliënt piekeren, vermijding en veiligheidsgedrag te blijven registreren.

Sessie 2  35 min

• Bespreek de oefeningen en opdrachten die thuis zijn gedaan en evalueer samen met cliënt stap 1 van het G-schema.
• Introduceer stap 2 en 3 van het G-schema aan de hand van psycho-educatie over het uitdagen van gedachten in een G-schema. Vervolgens kun je samen een gedachte gaan uitdagen met een eerder ingevuld G-schema.
• Geef - indien nodig - uitleg over denkstijlen of leefregels.
• Voorbeelden van oefeningen en opdrachten voor thuis:
  • Vul stap 1 t/m 3 van het G-schema in bij angstige situaties.
  • Vraag je cliënt een dagelijkse reminder in te stellen voor het G-schema, ter herinnering om deze in te vullen
  • Vraag je cliënt piekeren, vermijding en veiligheidsgedrag te blijven registreren. 
     

Sessie 3  35 min

• Bespreek de oefeningen die thuis zijn gedaan en moedig je cliënt aan door te gaan met het invullen van de G-schema’s.
• Bespreek samen de helpende gedachten en opgedane inzichten. Gebruik dit als brug naar de gedragsexperimenten. 
• Bekijk samen het overzicht van het aantal geregistreerde ‘piekeren’, vermijding en veiligheidsgedrag in de grafieken in NiceDay om het effect van de interventies te bespreken. Daarnaast kan ook de OMQ de voortgang visualiseren.
• Geef uitleg over gedragsexperimenten.
• Leg uit waarom het belangrijk is om vanaf nu te experimenteren met ander gedrag. Vraag wat iemand anders zou doen als hij of zij uit zou gaan van deze nieuwe helpende gedachten. 
• Je kunt er ook voor kiezen om het geregistreerde piekergedrag, veiligheidsgedrag en/of de vermijding te gebruiken als inspiratie voor gedragsexperimenten.
• Stel samen een eerste gedragsexperiment op en plan dit in NiceDay. Jullie hebben beiden de mogelijkheid om dit te plannen.
• Voorbeelden van oefeningen en opdrachten voor thuis:
  • Blijf oefenen met stap 1 t/m 3 van het G-schema.
  • Voer het gedragsexperiment uit en registreer dit in NiceDay.
  • Ga door met het registreren van piekeren, vermijding en veiligheidsgedrag 
     

Sessie 4 tot aan de afronding  35 min

• Bespreek hoe het eerste gedragsexperiment is gegaan.
• Moedig je cliënt aan door te gaan met het invullen van de G-schema’s.
• Stel samen nog meer experimenten op waarmee cliënt gaat oefenen (het liefst zoveel mogelijk). Voorbeelden van gedragsexperimenten en aanknopingspunten en hoe deze op te stellen kun je vinden in de Kennisbank.
• Voorbeelden van oefeningen en opdrachten voor thuis:
  • Blijf G-schema’s invullen
  • Voer de gedragsexperimenten uit en registreer dit in NiceDay.
  • Vraag je cliënt om een sessie notitie te maken van deze sessie.
  • Ga door met het registreren van piekeren, vermijding en veiligheidsgedrag 

🧠 Kerninterventie Metacognitieve therapie

De kerninterventie Metacognitieve therapie heeft als doel om de rol van zogeheten metacognities te onderzoeken en uit te dagen. Je brengt in kaart welke metacognities er zijn om deze vervolgens met cognitieve en/of gedragstechnieken uit te dagen. Gemiddeld duurt dit minstens 4 sessies.
Verdieping kerninterventie Metacognitieve therapie

Sessie 1 35 min

• Leg de rationale van Metacognitieve therapie uit en houd het model erbij.
• Probeer samen met je cliënt het model in te vullen aan de hand van de vragen uit de kerninterventie en/of de Penn State Worry Questionnaire (PSWQ) en MetaCognities Vragenlijst (MCV). Je kunt dit eventueel ook als huiswerk meegeven.
• Opdrachten voor thuis:
  • Vraag je cliënt om overgebleven vragen of onderdelen van het model in een dagboekregistratie te zetten.
  • Vraag je cliënt om metacognitieve gedachten in het dagboek te registreren.

Sessie 2 35 min

• Bespreek OMQ en SMQ en stel samen de agenda op.
• Bespreek het huiswerk en vul indien nodig het model samen aan.
• Introduceer de stel-dat-oefening en/of het witte beer (roze olifant) experiment.
• Geef uitleg over het verschil tussen piekeren en oplossingsgericht denken vraag om voorbeelden.
• Introduceer - als je dat nog niet eerder hebt gedaan - het registreren van piekeren. Hier kun je de tracker ‘Piekeren’ voor aanzetten.
• Oefeningen en opdrachten voor thuis:
  • Vraag je cliënt om voor elk negatieve stel-dat scenario 2 positieve scenario’s te bedenken.
  • Laat je cliënt de mate van het piekergedrag bijhouden middels de tracker ‘Piekeren’.
     

Sessie 3 35 min  

Bespreek hoe de oefeningen en opdrachten voor thuis gaan.

Om negatieve metacognities of veronderstelde gevaren te onderzoeken en/of uit te dagen kun je de volgende cognitieve technieken inzetten:

• Socratisch dialoog om de opvattingen over de onbeheersbaarheid van het piekeren te onderzoeken.
• G-schema invullen.
• Pieker-uitstel experiment.
• Voor- en tegenargumenten.
• Dissonantie techniek om positieve tegen negatieve metacognities over piekeren af te zetten.
   

Om negatieve metacognities of veronderstelde gevaren te toetsen kun je de volgende gedragstechnieken inzetten:

• Erger-piekeren 1) piekeren uitstellen tot een vast moment om dan zoveel mogelijk te piekeren.
• Erger-piekeren 2) geen vast moment, maar spontaan piekeren bewust erger maken.
• Mini-onderzoek naar piekeren.
   

Om positieve metacognities te onderzoeken en/of uit te dagen kun je de volgende cognitieve technieken inzetten:

• Voor- en tegenargumenten.
• Retrospectieve mismatch om te onderzoeken of een oude voorspelling is uitgekomen.

Om positieve metacognities te onderzoeken en/of uit te dagen kun je de volgende gedragstechnieken inzetten:

• Prospectieve mismatch om te onderzoeken of een nieuwe voorspelling uitkomt.
• Veel vs. weinig piekeren-experiment.

Voorbeelden van oefeningen en opdrachten voor thuis:

• G-schema laten invullen.
• Experimenten inplannen en uitvoeren.
• Oefeningen laten bijhouden in het Dagboek.
• Doorgaan met het registreren van piekeren.
• Ga door met de oefening van piekeren naar oplossingen.
   

Sessie 4 t/m einde 35 min

• Bespreek het huiswerk van vorige week.
• Je kan kiezen om door te gaan met de oefeningen tot het gewenste effect is bereikt of aanvullende oefeningen te doen.
   

Evalueer na 5 sessies het effect van metacognitieve therapie en opgedane inzichten. Je kunt hier bijvoorbeeld het registreerde piekergedrag voor gebruiken. Is de interventie effectief? Ga dan door totdat de nieuwe cognities en gedrag min of meer zijn ‘verankerd’ en de behandeldoelen (grotendeels) zijn bereikt. Indien je merkt dat de therapie - ondanks inzet van je cliënt en jijzelf - onvoldoende effect heeft, maak dit bespreekbaar met cliënt en in het MDO. Onderzoek de mogelijke oorzaken en stel zonodig de therapie bij. 

🔁 Kerninterventie Terugvalpreventie

Het doel van Terugvalpreventie is om in kaart te brengen hoe iemand mogelijke terugval kan signaleren en monitoren, wat diens valkuilen zijn en wat voor handvatten iemand kan toepassen om met klachten of situaties om te gaan. Dit duurt gemiddeld 1-2 sessies.
Verdieping kerninterventie terugvalpreventie
 

Sessie (1 of 2 sessies) 35 min

• Reflecteer op de OMQ en SMQ voortgang en bespreek eventuele andere (ROM) vragenlijsten.
• Evalueer de behandeling:
  • Bespreek het effect van de behandeling.
  • Welke obstakels zijn overwonnen en welke zijn nog aanwezig? 
  • Voorspel en normaliseer: het is normaal om in de toekomst weer angst te ervaren. Stress, vermoeidheid en/of veranderingen in je leven kunnen hierin een rol spelen.
• Stel samen het terugvalpreventieplan op:
  • Maak een lijst van situaties en problemen, waarbij terugval in het ‘oude gedrag’ op de loer ligt.
  • Laat je cliënt bij iedere situatie een strategie opschrijven die in deze specifieke situaties kan worden toegepast.
• Oefeningen en opdrachten voor thuis:
  • Moedig je cliënt aan om alles wat is geleerd te blijven toepassen. Denk ook aan het blijven gebruiken van de app, zoals het invullen van trackers, om alert te blijven op de hoeveelheid piekeren, vermijding en veiligheidsgedrag en het G-schema om niet-helpende gedachten uit te dagen.
  • Vraag je cliënt het terugvalpreventieplan af te maken. 
     

PDF downloaden
 

PDF versie

📚 Inzetten van artikelen

Op basis van van de persoonlijke situatie en klachten van je cliënt kun je ondersteunende blogs inzetten. Deze zijn geschreven door professionals en ervaringsdeskundigen en te vinden op niceday.app. Denk aan:
 

1. Oefening: van piekeren naar oplossingen.
2. Affirmaties tegen jouw angstige gedachten
3. Ben jij een controlfreak? Leer de controle loslaten!
4. Angst over angst
5. Mentaal gespannen…? Lichamelijke ontspanning!
6. Denkpatronen bij angst
7. Vier tips voor een beter zelfbeeld
8. Onzeker: 6 tips!
9. Leven met onzekerheid 
10. Vermijding: korte termijn verlichting voor jouw lange termijn problemen
11. Doemdenken

Bronnen

https://www.ggzstandaarden.nl/uploads/side_products/5dad015bbd8075d0f3e1e65dc11c620d.pdf

Ladouceur, R., Dugas, M. J., Freeston, M. H., Léger, E., Gagnon, F., & Thibodeau, N. (2000). Efficacy of a cognitive–behavioral treatment for generalized anxiety disorder: Evaluation in a controlled clinical trial. Journal of consulting and clinical psychology, 68(6), 957.

Covin, R., Ouimet, A. J., Seeds, P. M., & Dozois, D. J. (2008). A meta-analysis of CBT for pathological worry among clients with GAD. Journal of anxiety disorders, 22(1), 108-116.

Keijsers, G. P. J., Van Minnen, A., Verbraak, M., Hoogduin, C. A. L. & Emmelkamp, P., (2021). Protocollaire behandelingen voor volwassenen met psychische klachten.